Přihláška dítěte do MŠ

PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE k zápisu do mateřské školy

Stáhnout dokument

 

Jméno

Rodné číslo

Příjmení

Datum narození

Státní příslušnost

Místo narození

Bydliště

Mateřský jazyk

Zdravotní pojišťovna dítěte

K zápisu od …………………………………………………………………………………………(den, měsíc, rok)

na celodenní docházku od …………….. hod. do ……………..hod.

celodenní docházku od …………….. hod. do ……………..hod.

Údaje o rodině dítěte

Jméno a příjmení otce

Zaměstnavatel (adresa, telefon)

Jméno a příjmení matky

Zaměstnavatel (adresa, telefon)

Nepracuje – na MD – do zaměstnání nastoupí.1)

Sourozenci – jméno a datum narození

Zavazujeme se, že neprodleně oznámíme učitelce mateřské školy výskyt přenosné choroby a rodině nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku.

Bereme na vědomí, že v případě uvedení nepravdivých údajů lze kdykoliv zrušit rozhodnutí o přijetí dítěte

( dle vyhl. 35/1992 Sb, o mateřských školách).

V ……………………………….. dne …………………………………… Podpisy matky, otce ………………………………………..

1) nehodící se škrtněte VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM NEBO NA PSACÍM STROJEM

Vyjádření lékaře:

  1. Dítě je zdravé, může být přijato do mateřské školy…………………………………………………

  1. Dítě vyžaduje speciální péči v oblasti

Zdravotní……………………………………………………………………………………..

Tělesné……………………………………………………………………………………….

Smyslové…………………………………………………………………………………….

Jiné……………………………………………………………………………………………

Jiná závažná sdělení o dítěti: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Alergie:……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Možnost účasti na akcích školy

Plavání, saunování, škola v přírodě

V…………………………..dne…………………………..

Razítko a podpis lékaře 1)

Odklad školní docházky na rok……………………………………ze dne:……………………………………..

čj.: …………………………………………